← Portal Rodzica Zgoda na wycieczkę szkolną
Informacja: Wypełniony formularz oddaj wychowawcy klasy w terminie przez niego wskazanym, zwykle na tydzień przed wycieczką. Wychowawca może go zastąpić własnym formularzem szkoły — zapytaj o to przed wypełnieniem.

Szkoła Podstawowa nr 32
im. Leona Kruczkowskiego w Sosnowcu

ul. Armii Krajowej 93, 41-215 Sosnowiec  ·  tel. 32 263-43-01

Rok szkolny: ____________
Data złożenia: ____________
ZGODA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
NA UDZIAŁ W WYCIECZCE SZKOLNEJ

Dane ucznia

Imię i nazwisko ucznia

Klasa

Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego

Telefon kontaktowy (dostępny w dniu wycieczki)

Informacje o wycieczce (wypełnia wychowawca)

Miejsce docelowe / cel wycieczki

Data wycieczki

Godzina zbiórki

Godzina powrotu (szacowana)

Środek transportu

Wychowawca / kierownik wycieczki

Oświadczenie o zgodzie

Ja, niżej podpisany/a, jako rodzic/opiekun prawny ucznia wymienionego powyżej:

  • WYRAŻAM ZGODĘ
  • NIE WYRAŻAM ZGODY

na udział mojego dziecka w wycieczce szkolnej opisanej powyżej.

Informacje zdrowotne (istotne dla bezpieczeństwa)

Choroby przewlekłe, alergie pokarmowe, alergie (w tym na owady, rośliny, leki)

Przyjmowane leki (nazwa, dawkowanie, godziny podania)

Czy dziecko może uczestniczyć w całym programie wycieczki?

  • Tak, bez ograniczeń
  • Tak, z następującymi ograniczeniami:  

Upoważnienie do decyzji medycznych

W przypadku nagłego wypadku lub pogorszenia stanu zdrowia dziecka upoważniam opiekunów wycieczki do:

  • wezwania pogotowia ratunkowego (numer 112)
  • podjęcia niezbędnej pierwszej pomocy
  • przewiezienia dziecka do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego
  • kontaktu z rodzicem / opiekunem pod podanym numerem telefonu

Finansowanie

Koszt wycieczki (kwota)

Termin i sposób płatności

data i podpis rodzica / opiekuna prawnego

data i podpis wychowawcy (potwierdzenie przyjęcia)

Formularz stanowi wzór pomocniczy. Wychowawca klasy może stosować własny formularz szkoły. Wyrażenie lub odmowa zgody przez oboje rodziców (opiekunów prawnych) ma taką samą moc prawną. Podanie informacji zdrowotnych jest dobrowolne, jednak pomaga zapewnić bezpieczeństwo dziecka podczas wycieczki. Dane zawarte w formularzu przetwarzane są wyłącznie na potrzeby organizacji wycieczki zgodnie z RODO.